Повне ім’я (латинськими літерами)
Дата закінчення Вашого легального статусу у США
Дата народження
Країна громадянства
Хто з вашої сім’ї подається разом із вами?
Яка в Вас освіта
Якою була Ваша професійна діяльність в Україні?
Ким Ви зараз працюєте у США?
Дата в’їзду до США
Статус при в’їзді
Ви зазнаєте утисків або переслідування через
До якої групи людей ви можете себе віднести? (Оберіть, якщо відчуваєте, що належите до однієї або кількох категорій, які можуть впливати на вашу безпеку чи ставлення до вас.)
Чи належите ви до вразливої групи (жінки, діти, інваліди, ЛГБТ+ тощо)?
Досвід переслідування (Будь ласка, опишіть свій досвід переслідування. Це важлива частина вашої заявки.)
Від кого ви зазнали переслідування?
Укажіть дії, які над вами вчиняли
Чи можете ви надати докази цих вчинків?
Як це вплинуло на ваше життя, ваш моральний стан
Чи змушені Ви приховувати свої переконання або походження?
Чи були ви під тиском у навчанні, на роботі, в церкві, під час служби?
Чи зазнавали переслідування члени вашої родини? Кого саме — опишіть.
Що змусило вас прийняти остаточне рішення залишити країну?
Чому ви вирішили не повертатися до країни зараз?
Чи зверталися ви до поліції, суду чи інших офіційних органів?
Докази
Потенційний ризик у країні
Чи маєте ви 3–5 людей, які могли б виступити свідками та підтвердити ваші слова?
Ваш імейл та контактний телефон
Заповніть всі обов'язкові поля